発達と保育リスクマネジメント

保育の事故データベースを保育者側からパワーアップする事故報告書

 内閣府から公開された保育の「特定教育・保育施設等における事故情報データベース(以下、保育事故のデータベース)」が公開されたことは、みなさんのご承知の通りです。保育の事故データベースは、同様の事故の再発防止を目的のひとつとして、公開の形式や情報の精度を上げることが、公開直後から検討されているようです。

保育の事故データベースの形式等に課題はありますが、自治体が報告したという「事故発生の要因分析」を見る限り、『発達に適した遊具選びをし、安全に遊ばせる』といった、改善策として具体性のない内容も多く、そもそも事故が起きた保育施設から報告された情報自体が、分析に足りていなかったことが想像されます。

事故発生の要因分析は、SHELモデルという分析手法であることをお伝えしました。SHELモデルとは、ふるい分ける項目を決めておいて、振り分けられた内容から事故に関係したと考えられる要因を探っていく定量的分析のフレームワークです。この分析手法に合わせた報告書のあり方についてご提案します。

保育の事故データベースの事故発生の要因分析の読み方
 内閣府に、「有識者、地方公共団体、事業主代表・労働者代表、子育て当事者、子育て支援当事者等(子ども・子育て支援に関する事業に従事する者)が、子育て支援の政策プロセスなどに参画・関

保育の事故報告書の第一目的は事実の洗い出し

 事故の分析は、直接的原因を正すのではなく、複数ある背景要因を明らかにすることが目的です。たとえば「滑り台から降りようとして、足を滑らして落ちて、骨を折った」という事故が起きた場合、骨を折った結果に対して直接的原因である、足を滑らして落ちたことを、最初から正すことを分析の目的にすると、降り方についての教育が足りなかった、保育者の注意が足りなかったという結論になりがちです。

それによって、子どもたちを叱ることが多くなったり、保育者の人数が足りない、がんばっても注意が行き届かないことを理由に、背の高い遊具であそぶことそのものを無くす事態を招くことも少なくありません。くり返しますが事故の分析とは、滑らした出来事の背景にある複数の要因を明らかにして、背景要因の対応策を導き出すきっかけを与えることです。保育の伸びやかさを失わないように守ることができます。

保育の事故報告書はリスクコミュニケーションが優先

現在、多くの保育施設で見受けられる事故報告書では、事故の内容と原因の分析、そして改善策の主に3つの項目があって、中心となった保育者の自由記述形式で一体的に報告を求められます。立場的に事故を起こさせてしまった人間に、起こした理由を問い、自分の問題としてどうしたらよいかという、保育者の主観ばかりを書かせるので、後から第三者が見たときに、客観的事実が非常に見えにくいものができあがります。

問題解決の手法として、早々の原因究明と対応策を出すのは、非常に大切なことですが、保育の事故における(リスク)コミュニケーションにおいては、もちろん原因究明と解決策も大事ながら、まず事故が起きた細かな状況を、聴く者が思い浮かべることができ、どのような対応がなされ、その結果として、子どもがどのような状態にあるのか、今後どうなるのかが納得した形で判るように説明されることの方が重要です。

保育の事故報告書で世の中の声に応えていく

全国で、保育の事故死の訴訟が起きています。問題解決の手法として早々の原因究明と対応策を出すのは有効ですが、現在の訴訟のきっかけの多くが、遺族が「事実を知りたい」というものです。保育施設の外部から見て事実不明なままでの原因解明や対応策というのは、訴訟回避に無意味だということが解ります。

子どもと保育者が関わりあう保育の事故は、ひとつの行為や理由だけでなく、子どもを取り巻く複数の要因が影響しあって起きます。保育施設の安全に対する方針や組織全体としての対策も背景要因です。事故の中心人物である保育者個人がインシデントを認識して分析する以外に、保育の責任の主体である組織が客観的に分析する流れをつくり、分析に必要な情報に漏れがないように、起きた事実を洗い出すことが大切です。

保育の事故報告書をSHELモデルに合わせる

 保育の事故データベースを、手っ取り早く改善するには、意見を届け、検討会の委員の皆さんにご検討いただくことですが、保育の事故データベースは、保育施設から報告からはじまって、自治体がもつ情報をもとに組み上げられるわけですから、たとえ今ある形であっても、保育施設からの報告形式が適応し、内容が十分にカスタマイズされれば、それを掲載するデータベースも自ずとパワーアップすることがイメージされます!

SHELモデルとは、L:中心となる人(Liveware)に影響を与える、S:ソフトウエア、H:ハードウエア(Hardware)、E:環境(Environment)、L:周りの人たち(Liveware)から、事故リスクを大きくする要因をみつけようとする分析方法なので、後からあらゆる事象を分析の対象とできるように、事故報告書の時点で、客観的に確認できていた事象として各項目別に振り分けて記述するところがポイントです。

分析のしやすさを考えて項目別に振り分ける

  • 事故対応:病院搬送(重大事故)or 施設内処理(ヒヤリハット)
  • 事故の分類
  • 事態の結果:済 or 継続
  • 当該園児の状況
  • 現場状況:様子および最終確認(時間)
  • 該当者:様子および最終確認(時間)
  • 発見時刻と対応者の当該園児との位置関係(発見者は直前)
  • 発見時事故状況(客観的確認)

保育の事故報告書1枚目

保育の事故報告書に必要なアサーション(自己表現)

 保育施設の職員には、事故が起きた場合に説明責任が課されています。求められる説明には、法的な対応義務に基づいた、保育者自らの行動について、行なったことや意図して行なわなかったこと、それらによって変化があったことなどについて、適当な内容にまとめて伝えるということが必要です。決して言い訳ということではなく、「アサーション」と言う、リスクコミュニケーションに重要な意味をもつスキルです。

コミュニケーション技法の1つで、「人は誰でも自分の意思や要求を表明する権利がある」との立場に基づく適切な自己表現のこと。トレーニングを通じて、お互いを尊重しながら率直に自己表現できるようになることを目指す。 アサーションの観点から望ましい対人関係のあり方とは「まず自分のことを考えるが、相手のことも配慮する」相互的な関係である。これは「相手に気兼ねし自分のことを後回しにする」タイプや「自分のことばかり考えて相手のことを顧みない」といったタイプの一方向的な対人関係とは異なる。 (出典:人事労務用語辞典)

事故報告において、アサーションが理解できていることは、とても大きな意味をもちます。適切なアサーションができないと、たとえ謝罪をしても、相手に伝わらなかったり、反対に問題を実態以上に大きくする状況を招きます。報告する側と、報告を受ける側の両者にとって価値ある報告をすることが大切です。

リスクマネジメントから経過観察までの対応について

  • 活動の安全対策(リスクマネジメントについて)
  • 第一対応者の発見の道程
  • 1.発見時事故状況
  • 2.当該園児の身体状態
  • 3.初期対応
  • 4.症状変化
  • 経過観察内容
  • 事後対応

保育の事故報告書2枚目

以上です。実際のフォーマットを使って、報告書の検討してくださる方や、報告書の項目にご質問がある方は、お気軽にお問い合わせください。一緒に考えてくださる皆さんからのご意見をお待ちしております。

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