リスクマネジメント勉強会
- ヒヤリハットの活用や、事故防止など保育のリスクマネジメントに関するポイントや、教育・保育施設で求められる衛生管理の具体策について参加者の皆さんと考察する勉強会です。
保育事故の検証報告書を読みとく会
- 保育施設を指導・監督する地方自治体が公開した、深刻事故の検証報告書を参加者と読みながら、保育事故の再発防止にむけたポイントを参加者の皆さんと考察する勉強会です。
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安全管理の勉強会日程と詳細について
- 講義画面の録画・録音を禁止しています。
- 個人利用に限って画面撮影・保存（静止画のみ）を許可します（二次利用は禁止）。
| 日程 | 直近の勉強会のテーマと概要 |
|---|---|
| R7年 4月 19日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「新年度の事故防止に向けた取組みの徹底と責任の重さを考える」 |
| 予定した内容 | こども家庭庁から「新年度における教育・保育施設等の事故防止に向けた取組の徹底について」という事務連絡が公布されました。これは事故防止のためのガイドラインの情報更新と考えることができます。近年、ガイドラインの掲載内容を基準に保育事故の責任の重さが問われる機会が増えています。 慣れ保育が落ち着きはじめる、このタイミングに安全管理の取り組みの徹底について一緒に考えてみましょう。 |
| R7年 4月26日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「子どもの所在確認不足がまねいた深刻事故事例から見守り方を考える」 |
| 予定した内容 | 新年度が始まり、新入園の特に低年齢児の園児とのバタバタに目がいきがちの時期ですが、実は在園児の深刻事故事例が多いのもこのタイミングです。午睡時の死亡事故や食事時間の窒息事故を除いた深刻事故の多くが、子どもの所在確認を怠り、見失っている最中に発生しています。それら事例を振りかえりながら、安全確認の方法や見守り方について参加者のみなさんと一緒に考えます。 |
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| 保育事故の検証報告書を読み解く会の開催予定日 | 2025年 4月19日(土)、5月17日(土)、6月14日(土)、7月12日(土)、8月9日(土) |
| リスクマネジメント勉強会の開催予定日 | 2025年 4月26日(土)、5月24日(土)、5月31日(土)、6月21日(土)、7月19日(土)、8月16日(土) |
| 日程 | これまでの勉強会のテーマと概要 |
|---|---|
| R7年 ３月８日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「３・１１目前。保育園職員みんなでつくるＢＣＰを考える」 |
予定した内容 | 保育施設でも非常災害対策や感染症対策について、ＢＣＰ（事業継続計画）をつくろうと言われてますが、保育者の皆さんにとって、あまり関心をもてないようです。保育事業の継続のための計画と言われても、よく判らないし管理職や会社がつくるものと思われがちですが、「保育は人が成すもの」保育施設におけるＢＣＰとは、保育者一人ひとりや、その家族にとっても大事な計画です。3月11日（東日本大震災から14年）目前に一緒にＢＣＰについて考えましょう。 |
| R7年 3月22日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「ＡＥＤの使い方と人工呼吸の必要性を再確認－危機管理マニュアルを見直す」 |
予定した内容 | ＡＥＤが一般市民に使用解禁されて 20年以上が経過して、ＡＥＤを設置する保育施設が多くなりました。ＡＥＤは誰もが使える医療機器とされながら間違った使い方が保育者の間でも広がっています。新年度を目の前に、万が一にも間違った使用方法が園の危機管理マニュアルに記載されていたのでは子どもの命が脅かされます。職員のシミュレーションにもつなげられるように、このタイミングに見直しておきましょう！ |
| R7年 2月15日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「保育におけるヒヤリハットの受け止め方基礎編」 |
予定した内容 | ヒヤリハットを報告しなさいと言われたが何を報告したらいいか分からない。報告したら「あなたが頼りないからだ」と怒られヤル気を失った。担当者になったが数を集計する以外に活用方法が分からない。報告書を書く中で、保育者が無自覚に子どもを悪者にしている…などなど、これらは全て「ヒヤリハット」の受け止め方が間違っていることで起こります。保育のヒヤリハットについて、ここで再度、考えてみませんか。 |
| R7年 2月22日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「多くの保育園が忘れかけてる午睡時の『ＳＩＤＳチェック』の目的」 |
予定した内容 | 保育園のお昼寝時間は、子どものうつぶせ寝を頻回に仰向けにしたり、定期的に子どもひとりひとりの呼吸を確認したり、連絡ノートを書いたりと、それはもう忙しいことが知られています。この「ＳＩＤＳチェック」といわれる対策を行なうのは、子どもが心地よく寝られるサポートをするとともに、子どもの３つの死亡原因を回避するためです。うつぶせ寝はダメ、呼吸確認をしなければダメと知られながら、子どもがカワイソウ…、忙しいからと、まだまだ対策が徹底できず形骸化しているのは、この目的を忘れてしまっているからかも… |
| R7年 1月11日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「過去の重大事故事例を振りかえって安心安全な保育について一緒に考えよう」 |
予定した内容 | 2024年は元旦から能登半島大震災が発生し、災害への備えについて考えさせられる年でした。また23年に発生したリンゴの窒息事故も一年以上経過した今年度、各施設で食事時の安全対策の見直しが進められてきましたが、まだまだ道半ばといったところではないでしょうか。配置基準の見直しも進む今、過去の重大事故事例を振りかえりながら、求められる安全管理の方法について見なおしていきましょう。 |
| R7年 1月25日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「送迎バスの津波被害はどこが予見可能だったのか見直してみよう」 |
予定した内容 | 東日本大震災で、園児5人の乗った送迎バスが津波にのみ込まれた件の控訴審（和解条項「前文」）より。 「被災園児らの尊い命が失われ、両親や家族に筆舌に尽くし難い深い悲しみを与えたことに思いを致し、この重大な結果を風化させてはならない。今後このような悲劇が二度と繰り返されることのないよう、被災園児らの犠牲が教訓として長く記憶にとどめられ、後世の防災対策に生かされるべきだと考える。」 風化させないために、後世に生かすために年のはじめに防災対策について考えましょう。 |
| R6年12月14日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「リンゴの窒息事故で保育所長が書類送検？保育の業務過失について考えよう」 |
予定した内容 | 保育所で生後６か月の女の子がすりおろしたりんごを食べたあと意識不明の状態になり死亡した当時の園長らが業務上過失致死の疑いで書類送検された報道がありました。そこで姶良市特定教育・保育施設における乳児事故検証委員会が提出、公開された検証報告書を読みながら、「業務上過失」と管理者責任について考えます。 |
| R6年12月21日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「2024年度末に向けて安全計画を総括するポイントを振りかえってみよう」 |
予定した内容 | 過去に「保育所等における安全計画の策定に関する留意点の考察」と題して、当勉強会でも安全計画の策定ポイントについてお届けしてきました。策定義務化から早２年が経とうとしている２４年度末にむけて、安全計画を総括するポイントについて参加者のみなさんと考えていきます。 |
| R6年11月16日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「SIDS対策強化月間に再確認しよう SIDS ＆ SUDIの安全対策」 |
予定した内容 | 11月は「乳幼児突然死症候群（ＳＩＤＳ）」の対策強化月間です。0歳の病気による、睡眠時の突然死（SIDS）と、１・２歳児の同じく病気による睡眠時の突然死（SUDI）に対する安全対策について、一緒に再確認をしませんか。特に子どもの寝苦しさを解消する方法と、安全対策との区別について詳しく解説します。 |
| R6年11月23日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「閉じ込め行為から保育者の虐待や不適切な行ないを考えよう」 |
予定した内容 | とても残念なことに保育者の不適切行為として、基礎自治体から保育に対する改善勧告を受けたケースが後を絶ちません。その中でも故意に子どもを閉じ込める行為は子どもに対する重大な人権侵害です。そこで今回は、一般に称される「不適切保育」と躾けとは線を引くことができるのか、参加者のみなさんと考えます。 |
| R6年10月12日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「乳児・幼児の嚥下機能の発育と園児のかかりつけ医との付き合い方」 |
予定した内容 | くり返し発生した「リンゴの誤嚥事故」をテーマに、離乳食と幼児食の区別をどのようにつけるか、子どもの嚥下機能の発育について取り上げます。ほか2017年に発生したホットドッグの誤嚥事故を題材に、子どもの発育についての「医師の見解」の受け止め方について考えます。 |
| R6年10月19日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「医ケア児の保育、医療行為に対する配慮事項についての勉強会 第三弾」 |
予定した内容 | 保育施設で医ケア児の医療的介助を行なうのは主に看護師とされてますが、基本的な集団生活や活動内容に関しては、健常児を対象とした指導計画のみで、医ケア児もふくむ保育が実施されています。そこで今回は、医ケア児との保育を進める上での指導計画の保育目標の立て方について考えます。 |
| R6年 9月7日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「午睡時に突然死が起きるうることを保育現場はどう受け止めるべきなのか」 |
予定した内容 | 令和5年教育・保育施設等における事故報告集計において、睡眠中の死亡が4件（うち1件が窒息、3件は死因不明）ありました。近年、死亡事故数の減少からか、特に午睡の際の安全対策をテーマとした研修の数が減っていることから、今回は、2019年に高知市が公表した「高知市教育・保育施設等事故検証委員会報告書」を例に、保育事故をどのように受け止めるか、その安全対策について考えます。 |
| R6年 9月21日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「大震災の際の保育者のトリアージ（緊急性や子どもの重症度の見極め方法）」 |
予定した内容 | お正月の能登半島地震のほか、8月には南海トラフ巨大地震を連想させる宮崎県を中心とした震災が発生しました。直下型の震災や震度７相当の地震では子どもや職員の多くがケガをする危険性があります。避難も大事、応急処置も大切ですが、次の行動を決めるトリアージができれば、被害を減らすことができます。今回は園外保育の際の巻き込まれ事故もふくめた、保育者のトリアージのポイントについて考えます。 |
| R6年 8月24日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「医ケア児の保育、医療行為に対する配慮事項についての勉強会 第二弾」 |
予定した内容 | ゲストを交えて、前回につづき「保育所等での医療的ケア児の支援に関するガイドライン （令和３年３月）」の冒頭文において、「受け入れることをあたりまえにする」から、「一緒に生活することをあたりまえにする」に変更になって望まれるものとは何かについて考察します |
| R6年 7月27日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「保育におけるBCP（事業継続計画）の策定ポイントを考える」 |
予定した内容 | 昨年4月から児童福祉法にもとづく「児童福祉施設の設備及び運営に関する基準」において、非常災害対策や感染症対策についての、BCP（事業継続計画）の策定が努力義務となりました。人と人とが集う保育施設において、どのようなＢＣＰが望ましいのか構成のポイントについて考えます。 |
| R6年 7月20日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「猛暑におけるプール活動と監視役の配置ポイントを考える」 |
予定した内容 | コロナ禍の感染症対策が社会的に緩和されたことを受けて、今夏からプール活動を再開する保育施設が増えました。そこで、2017年に埼玉県さいたま市の保育所で発生したプール事故の検証報告書に触れながら、監視役を配置する際のポイントの見直しと、猛暑の中の活動のあり方について考察します。 資料：特定教育・保育施設等重大事故検証報告書（さいたま市社会福祉審議会） |
| R6年 6月22日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 医ケア児の保育、医療行為に対する配慮事項についての勉強会 |
予定した内容 | ゲストを交えて、一般的な保育所で医ケア児の保育がはじまった経緯や現行の課題などについて考察します。パネルディスカッションのテーマ：「保育所等での医療的ケア児の支援に関するガイドライン （令和３年３月）」の冒頭文において、「受け入れることをあたりまえにする」から、「一緒に生活することをあたりまえにする」に変更になって望まれるものとは何か |
| R6年 5月25日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「通園バスの置き去り事故から保育のヒューマンエラーを考える」 |
予定した内容 | 福岡県中間市の通園バスの置き去り事件（令和3年）や、静岡県牧之原市の置き去り事故（令和4年）ともに事故検証報告書が公表されました。2件ともに子どもを降車させる際に人数確認をしなかったヒューマンエラーが話題となりましたが、人数確認をしなかった背景や要因は異なるものが見えてきました。今回は、２つの事故検証報告書を読み比べながら保育のヒューマンエラーについて考察します。 |
| R6年 4月27日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「保育所の救命シミュレーションの重要ポイントを考える」 |
| 予定した内容 | 救命処置のシミュレーションというと倒れた子どもが見つかってから、AEDが使用されるまでの手順と考えられていますが、保育施設では発見した職員と関係性のある職員ほか管理職が緊急時対応に移行するにあたって、日ごろの保育業務からどのように切り替えるかを検討して保育体制を整えておくことが大切です。 今回は、そのトリガーとなる「反応の確認（意識障害評価）」と「緊急時対応計画」について考えます。 |
| R6年 4月20日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「慣らし（慣れ）保育期間中の丁寧な給食介助の進め方を考える」 |
予定した内容 | 令和5年5月に新居浜市内の認可保育所で発生した、当時０歳８か月の男児が離乳食を喫食中に心肺停止となった重大事故の検証報告書を読みときます。本件は離乳食で煮リンゴを提供するべきところ、生のまま提供したことが事故につながったと大きな話題になりました。今回は報告書を見ながら、誤嚥にいたった子どもの様子や食事の進め方がどのようなものだったのか、調理以外の保育上の問題点について考えます。 資料：新居浜市認可保育所における重大事故の再発防止のための検証委員会報告書 |
| R6年 3月30日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「「遊具の適性評価表」を用いた保育環境の安全確認方法について」 |
| 予定した内容 | 「遊具の適性評価表」を試案中です。保育環境の安全確認はチェック表をつくるだけでは解決しません。「遊具の適性評価表」をつくる理由を交えながら、4月の新年度に多い屋外における深刻事故を防止するための対策について考えます。 |
| R6年 3月9日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「再：保育所等における安全計画の策定に関する留意点の考察」 |
| 予定した内容 | 令和５年４月１日より安全に関する事項についての計画（安全計画）の策定が義務付けられました。そこで「保育所安全計画例」（厚労省）を見ながら、次年度4月に向けた安全計画の見直しのポイントについて考えます。 資料：保育所等における安全計画の策定に関する留意事項等について |
| R6年 3月2日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「保育事故を多角的に検証するSHEL分析を取り入れていこう」 |
| 予定した内容 | 子ども・子育て支援新制度にもとづき、保育施設で深刻な事故が発生したら地方自治体に報告しなければなりません。ただ連絡するだけじゃなく、再発防止にむけた事故原因の検証が求められます。その事故原因を多角的に検証するために用いられた「SHEL分析」のポイントについて、2023年12月に変更されたばかりの事故報告書（Version３）を見ながら考察します。 |
| R6年 2月24日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「保育事故の意識不明事案の対応と報告する際の留意点について」 |
| 予定した内容 | こども家庭庁から『「教育・保育施設等における事故の報告等について」における意識不明事故の取扱いについて』が発出されて、同時に新たな基準に基づいて「事故報告書」の様式が変更されました。 意識不明事故案件に注目が集まりはじめた背景と、「意識不明に関する報告要否の判断基準」に挙がった『AVPUスケール』とはどういったものなのか、保育現場において、どのような準備が必要なのかについて考察します。 資料：教育・保育施設等で発生した重大事故等における意識不明事案に関する調査研究最終報告書 |
| R6年 2月17日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「魅力ある園庭の受け止め方と園庭の遊具の管理について」 |
| 予定した内容 | 築山の斜面に設置された標識ロープが首に巻き付いた状態の児童が発見され、一時、意識不明の重体に至った事故の検証報告書を読みときます。築山があったり廃材などを自由につかって遊ぶことのできる、子どもにとって魅力ある園庭の安全管理のあり方について考察します。 資料：久喜市特定教育・保育施設等における重大事故検証報告書 |
| R6年 1月20日(土) | 20:00～21:30 リスクマネジメント勉強会 「続：ヒヤリハットのリスク評価・分類について考える」 |
| 予定した内容 | ヒヤリハット事例の収集・共有を効果的に行なう手法がまとめられたヒヤリ・ハット事例集が、子ども家庭庁から公開されました。 関連した報告書に保育の世界では、まだあまり聞きなれない「リスク評価・分類」について触れられています。事例集の中の実際の事例を読みながら保育に望ましいリスクの評価方法と検証について考察します。 資料：教育・保育施設等におけるヒヤリ・ハット 事例集 |
| R6年 1月13日(土) | 20:00～21:30 保育事故の検証報告書を読み解く会 「続：大震災から子どもを守るとはどういうことか」 |
| 予定した内容 | 1月1日、能登半島地震が発生しました。東日本大震災において津波に襲われ、多くの児童・教職員が犠牲になった大川小学校の検証報告書を再度読みときます。震災後の裁判で何が争われたのか？少しでも犠牲者を減らすために、どのような備えが必要なのかを考察しましょう。 当該資料：大川小学校事故検証報告書 |
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見逃し配信タイトル
- 1-1 SIDS対策強化月間に再確認しよう SIDS ＆ SUDIの安全対策①
- 1-2 SIDS対策強化月間に再確認しよう SIDS ＆ SUDIの安全対策②
- 2-1 閉じ込め行為から保育者の虐待や不適切な行ないを考えよう①
- 2-2 閉じ込め行為から保育者の虐待や不適切な行ないを考えよう②
- 3-1 安全計画の策定通知に関する勉強会①
- 3-2 安全計画の策定通知に関する勉強会②（第二弾もまもなく公開）