保育の事故報道と再発防止策

プールあそびの危機管理を大和市幼稚園教諭のプール水死事故から考える

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 大和市の学校法人西山学園「大和幼稚園」のプール遊びの水死事故で、業務上過失致死罪に問われた元担任教諭に対して、求刑通り「罰金50万円の判決」が出ました。この事故が起きたひとつひとつの事象を自らの保育に照らしてみて、もし同じ事柄が見受けられたら、同様に子どもの命を失うような重大な溺水事故を起こす可能性があるのかもしれません。

ここまで2年半の長い月日が流れています。「園児の安全配慮に対する認識や自覚が乏しく、幼稚園教諭としての基本的注意義務に違反」しないようにするために、『プール内で園児らの安全を守るための教育や指導』とはどのようなものか事件の概要から考えてみましょう。

プール水死事故:幼稚園の元担任教諭に罰金判決 横浜地裁
毎日新聞 2014年03月24日
 神奈川県大和市の学校法人西山学園「大和幼稚園」で2011年7月、園児の伊禮(いれい)貴弘君(当時3歳)がプール遊び中に水死した事故で、業務上過失致死罪に問われた元担任教諭、平(たいら)有紀江被告(23)に対し、横浜地裁は24日、求刑通り罰金50万円の判決を言い渡した。毛利晴光裁判長は「園児の安全配慮に対する認識や自覚が乏しく、幼稚園教諭としての基本的注意義務に違反した」と述べた。

 一方で判決は「被告は新任で、プール内で園児らの安全を守るための教育や指導をほとんど受けていないのに、単独で活動を担当させられていた」と園側の安全管理態勢の不十分さも指摘。その上で「起訴内容を認め反省の態度を示している」とした。

 判決によると、平被告は11年7月11日、屋内プール(水深約20センチ)で水遊びしていた園児11人を一人で見ていたが、監視を怠って貴弘君を水死させた。

溺れたのは水深約20センチの室内プール

 子どもたちが水深の浅いプールで水遊びをしていました。その中のひとりが溺れたことに元担任教諭は気付けずに溺死させたということですが、気づけないような大きさや形状のプールだったのでしょうか。水深は20センチ、または21センチだと伝えられています

  • 円形のプール(直径4・75メートル)に入った。深さは60センチ近くあったが、水漏れ箇所があり、20~30センチほどしか水を入れなかった(2011.7.12 毎日新聞)
  • プールは直径約4・75メートル、深さ約65センチ。園側は事故当時の水深を20センチほどと説明(2011.7.12 神奈川新聞社)
  • 検察側は冒頭陳述で、「プールの水深は21センチだったが、転倒した幼児はパニックになり、自力で起き上がれない場合もある」と指摘(2013.12.12 読売新聞)

水漏れを理由に大まかに調整したようですから、実際には「20~30センチ」の10センチの誤差で受け取る必要があるかもしれません。10センチというと平均的な3歳時の膝下にあった水面が膝上に上がってくる深さです。また65センチの外壁というと、プールの外側に大人が居た場合、即座に乗り越えて子どもの側に駆けつけられる高さではないかもしれません。

3歳4歳児混合クラスで担任ひとり対11人?

溺れたと思われる時間帯には被告である元教諭ひとりで「3、4歳児の園児11人のプール活動」(2014.3.25 神奈川新聞社)を見ていたそうです。まずは全ての時間をひとりで見ていたのか、どのようなプール活動をどの位置で見ていたのか確認してみましょう。

  • 当時3、4歳の年少2クラス計29人が水着姿でプールに入っていた。各クラスの担任の女性教諭計2人が監視していたという(2011.7.11 神奈川新聞)
  • 年少組の2クラスの園児計29人が入り、ビート板や浮輪などで遊んでいた(2011.7.12 神奈川新聞社)
  • 教諭1人は一緒にプールに入り、もう1人は脇で見守っていた(2013.12.12 産経ニュース)

直径4.75メートルというと、大雑把に両腕を大きく広げた女性3人が横に並んだぐらいの長さで、広さは17.7平方メートル。そのプールの中に29名全員が入水した場合、子ども1人分は0.61平方メートルで畳半畳弱のスペースといった、けっこう混雑した印象です。

プールあそびの終了間際に片付け開始

 さらに「ビート板や浮輪などで遊んでいた」というほど活動が激しい様子も伺えます。子どもの人数が多いことから、二名の教諭がプールの中にひとり、外にひとりと別れたことは評価できますが、もし、それだけで全てを見通せていると勘違いしては危険です。

それぞれの教諭が役割分担をして見守る連繋作業から、時間がきて個々にクラス担任の役割に戻ったところで事故が起きたようです。見ている、見えているつもりにならず、活動と活動の合間に子どもひとりひとりの安否を確認する以外にも、活動中にも定期的な作業のひとつとして、子ども全員の顔の確認を必ず入れるのが望ましい安全対策といえます。

過去に起きなかった事故が今も起きないとは限らない

教諭1人は一緒にプールに入り、もう1人は脇で見守っていた(2013.12.12 産経ニュース)が活動を終わらないといけない時間を迎えて、人数の多いクラスから子どもを移動させる役目と、その間に遊び道具を片づけてしまう役目へと二人の教諭が別々の作業へと移り変わっています。

  • 10分後、1クラスがプールから出て、残り1クラスが遊具を片づけ(2011.7.12 毎日新聞)
  • 片付け作業に気を取られて園児が溺れたことに気づかず(2014.3.25 神奈川新聞社)
  • プール内の園児から目を離したため被害者ら園児の監視がおろそかになった(2013.12.12 産経ニュース)
  • 被告はプール内の端に立ち、外側を向いて用具を片づけており、園児の監視をおろそかにしていた(2013.12.12 読売新聞)

「最低でも1分間から2分間くらい溺れた状態にあった」(2013.12.12 産経ニュース)。プール活動全体を終わらすという点については両者が一致して連携できていますが、とても残念なことながら子どもを見守るという点についてはバラバラになってしまっていました。

保育者は重大事故が起きる危険性を予知する

 「プール内の端に立ち、外側を向いて用具を片づけ」、「片付け作業に気を取られて」いて、子どもたち全員をプールの中から出して、ようやく溺れた子どもを見つけたようです。片付けを始める前まで何事もなくプールあそびが進み、事故が起こるなど予測もできていなかったことでしょう。

プール内で何らかの指導を行なっていた状況から、残り時間を消化するための自由あそびへの変わり目だったり、活動の終わり際には小さなヒヤリハットを含めると、日常的にたくさんの幼稚園や保育園で事故が起きています。事故は起きるという認識が必要です。

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反応の確認は「目的をもった動作」があることが大切

心肺停止状態で市内の病院に搬送された(2011.7.11 神奈川新聞)そうですが、プールで溺水事故が起きたものの元担任教諭をふくめ幼稚園職員による、溺れた子どもへの適切な応急手当は全く行われていなかったようです。水を吐き目を少し開けていたことから、その場で119番通報を行なわずに近所の園医の元へ主任教諭が連れて行きました。

  • 園側は蘇生措置を施し、近くの医療機関に運び込んだという。医療機関は午前11時55分ごろ、119番通報で市消防本部に別の病院への転院搬送を依頼し、午後0時10分ごろ市立病院に到着。長男は心肺停止状態だった
  • 同園長は「(長男は)水を吐き、目を少し開けていたので、園医でいろいろな処置を一生懸命していただいた(中略)」などと文書でコメントした(2011.7.12 神奈川新聞社)

たとえ「水を吐き、目を少し開けていた」ような場合でも、元気な状態であれば当たり前のように行われるであろう動作、頻繁な瞬きだったり、苦しさに咳き込みながらも泣き出したり、助けてほしくて先生を目で追ってみたりと、そういった普段通りの『目的をもった動作』があって初めて、ひとまず(その場の)生きている確証をもつことができます。

幼稚園の外で園医が一次救命処置後に搬送?

 溺水事故では溺れた子どもが、少しでも早くカラダに酸素を取り込むための助けが最も必要です。たとえば溺れた直後でプールから上げた子どもが咳をしていれば、咳が出やすいようにしてあげたり、また飲んだ水を子ども自ら吐くようであれば吐ききるまで見守ったあと(※)、すばやい呼吸の確認を行ないます。しかし呼吸をしても安心してはいけません。

※ 吐きやすいように態勢を支えることは必要ですが、「胸やお腹を押す」、「指を突っ込む」など救助者が水を吐かせようとする行為は絶対に行なってはいけません。それより呼吸の確認と観察が全てに優先されます。

今回の「大和幼稚園」のプール事故においては、残念なことに誰にも気づかれることなく、少なくとも2分間は溺れた状態にあったわけですから、この場合は水を吐き目がうっすらと開いていたとしても、恐らく目的をもった動作が見受けられることはなく、即座に119番することはあっても、反対に緊急搬送を遅らせていい状況ではなかったことが想像されます。

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溺水事故には人工呼吸をする心づもりが大切

仮にプールから出た時点で息ができていたとしても、溺れて窒息しかけたことで呼吸が弱まったようなときは、その後あっという間の短時間で呼吸が止まってしまうこともあります。そうならないために呼吸を観察し続けて、止まったかのように感じられたり迷うぐらいまで呼吸が弱まったら、すぐに人工呼吸を行なわなければ助からないかもしれません。

元園長は「水を吐き、目を開けていた」ことを理由に園医のもとに運ばせ、救命処置は行なわれたものの高度な治療が必要と判断して、ここで初めて緊急通報が行われました。園長が落ち着いて子どもの全体像を観察できていれば、虚ろに目を開き、能動的に動こうとはしない様子に気づいて、むやみに子どもを運び出すようなことはしなかったかもしれません。

事故から学び、安全でゆたかな保育を実施する

「被告は新任で、プール内で園児らの安全を守るための教育や指導をほとんど受けていないのに、単独で活動を担当させられていた」と園側の安全管理態勢の不十分さも指摘(2014.03.24 毎日新聞)されています。元園長など管理職が教育の必要性を認識できていなかったことは許されません。だからといって保育者個人が無知であっていい理由にもなりません。

  • 同園がプール遊びのマニュアルに事故防止対策や緊急時の救護措置に関する記載をせず、「統一的な教育・訓練を行わずに、プール活動における安全対策を各教諭の自主的判断に委ねていた」と強調した(2013.12.12 産経ニュース)

子どもの命が失われる事態にならないように、すべての職員が救命処置スキルの習得をしておくとともに、必要に応じて迅速に高度医療につなげられる安全管理体制づくりが求められています。事故から学び、安全でゆたかな保育を実現していきましょう。

追記:学園と元園長ふくめ計約6300万円の賠償判決

園児水死、幼稚園側に6300万円支払い命令 横浜地裁
2017年4月13日朝日新聞デジタル
神奈川県大和市の私立・大和幼稚園のプールで2011年7月、園児の伊礼貴弘ちゃん(当時3)が水死した事故をめぐり、両親が園を運営する学校法人西山学園と元園長(69)、元担任(26)らに計約7400万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が13日、横浜地裁であった。石橋俊一裁判長は、学園と元園長、元担任の責任を認め、計約6300万円の賠償を命じた。

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