保育で起きた重大事故の分析および再発防止に関する各検証委員会報告書について

　認可保育所であるとか、認可外保育施設といったことと関係なく、社会インフラとして安心安全な保育運営が行なわれるように一体的に重大事故を減らす必要があります。保育施設における死亡事故を、類似事故としても繰り返させないために、保育所を管理監督する各自治体が公表した検証報告書を広く読みすすめることが大切と考え、ここにご案内いたします。

杜撰な事故対応が問われた訴訟の多くで、原告側の「注意義務を怠った」という訴えに対して、被告側は「見守りに努めていた」が「なぜ起きたかは判らない」と返しています。これでは「頑張ったつもりだが、何をしたらいいかが解っていなかった」と言っているようなものです。頑張っているつもりで、できていない事柄というのは、事故が起きて気づかされる場合も少なくありません。検証報告書を読むことは、客観的に保育を見つめ直す機会になることでしょう。

午睡・プールあそび・食事ほか保育の事故検証報告書

事故防止のガイドラインと保育の事故データベースで補足

保育の安全対策には、ガイドラインなどで求められる保育体制の水準を維持するためのセーフティマネジメントと、子どもの発達や発育に合わせて、想定される危険性に備えるリスクマネジメントを必要とします。自らの保育を振り返る視点に立って、その事故を招いたプロセスを読み解き参考にすることが大切です。数多くある事故報告書も参考にしていきましょう。

保育施設における事故防止と事故発生時の対応の推進に向けた「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」がつくられたおりに、各自治体への重大事故の報告が義務付けられました。特定教育・保育施設等における事故情報データベースに掲載されつづけている事故事例を参考にしながら、保育の事故対応について技能を高めましょう。

（※）プール事故死した３歳長男「生と死」の意味はどこにある…法廷の両親の思い、「再発防止」の願いは届くか
（2014.12.21　産経ニュース）
こうした現状を、名古屋大学の内田良准教授（教育社会学）は「教育現場の多くの事故は『不可抗力』とされる。そのため、次の事故を起こさないための事実究明と共有が行われていない」と批判。「対策を怠ったから起きた事故がたくさんある」と、事実究明と情報共有の重要性を強調している。それは「息子の死を再発防止につなげたい」と、裁判にかける両親の思いと共通するものだ。

「息子の死を再発防止につなげたい」（※）遺族や保育の事故を検証した関係者の想いに応えるために、あなたの目の前で起こる同種ながら、別の、重大な結果を招く事故に対応できるように、保育関係者がこれらの報告書を読んでいただけることを願っています。

川遊びといった園外保育ほかプール関連の事故報告書

保育安全のかたちの解説記事

プールあそびの危機管理を大和市幼稚園教諭のプール水死事故から考える

　大和市の学校法人西山学園「大和幼稚園」のプール遊びの水死事故で、業務上過失致死罪に問われた元担任教諭に対して、求刑通り「罰金５０万円の判決」が出ました。この事故が起きたひとつひと

2014-03-29 15:52

本件事故については、映像記録など客観的な証拠がなく、また、関係者の口述からも、男児が何をきっかけに溺れたのかを断定することはできなかった。しかし、男児の溺水が死亡につながった原因として、(1)プール活動中の園児の監視体制に空白が生じたために発見が遅れた

保育安全のかたちの解説記事

さいたま市保育園のプール死亡事故報告書を読み解いて安全なプール開きを実施しよう

　猛暑が予想される今夏。梅雨明けとともに水あそびやプール開きを考えている保育施設も多いことでしょう。同時に水あそびの規模やプールの大きさに照らして一律に安全対策を求められても困ると

2018-06-24 16:19

・国のガイドラインに示されている「監視を行う者とプール指導等を行う者を分けて配置し、また、役割分担を明確にする。」ことについては、保育士の配置基準を満たしていることで足りるものと、誤った解釈、判断をしていた。
・監視者と指導者の２人で対応する役割分担の認識が不十分で、少なくとも事故が起きたとき、監視者は、プールの監視に専念していなかった。

保育士は、多摩川における園外保育の経験がなかったことから、報告の際、園長が提案した水遊び場所の位置関係が確認できなかったものの、園長自身が園外保育当日の芝滑りが終わった頃、現場に赴き、保育士に水遊びの場所を教えることで決着していた。また、園長もＤ保育士に計画全般にわたる詳細な報告を求めなかったために、危険な場所についての安全性の確認はしていなかった

本調査では原因を断定することはできなかったが，いずれにせよ，発見されるまでの一定の間，呼吸停止状態があったことが認められる。またプール活動における監視体制の役割分担が不明確であったため，その瞬間を見ていた者はいなかった。

うつぶせ寝による窒息ほか午睡関連の事故報告書

・ 有資格者の不足等で保育における知識や技術などの専門性及び保育や雇用管理等の記録整備などが不十分な中で、古くから当該園を運営してきた園長の経験を頼りに運営
・ 都はこうした園運営に対して、改善指導を行うものの、指導監督基準に適合しない指摘事項が多岐にわたるなど、改善指導が長期化。日常的な運営指導や助言も不足

白玉団子による気道閉そくなど食事時間関連の事故報告書

本件事故の原因が、本児に原形の白玉団子が提供された点にあることは明らかであるが、この背景には、各職員の職務分担が不明確で、各職員が、「誰かが適切な対応をとる」あるいは「誰かが問題ないと判断したのであろう」と考え、危険性が指摘されなかったという問題がある。

保育施設における重大事故の検証に関する考察

資料１－A

提言１．
・保育士一人ひとりが事故発生後すぐに記録する様式を定め、それをもとに行政が詳細調査を行い、事故概要をとりまとめる報告様式とするべき
提言２．
・児童虐待の検証制度と同様、国・自治体双方に重大事例の分析の責務を規定すべき。
・あわせて、重大事故の検証に関する役割分担や検証方法を示すガイドラインを策定するべき。
提言３．
・児童虐待の検証制度と同様、自治体の検証結果を国にて収集・分析して公表するべき。
・詳細結果の公表とともに、現場ですぐに使える形式での公表・データベース化をするべき。
提言４．
・平常時は質向上の指導、事故発生時には速やかに事故後の対応にあたるための専門職員を各自治体に配置するべき。

当初、保育所に対する聞き取りでは、適切な見守りの中で発生した出来事として捉えていた本件であるが、ご遺族様による詳細な聞き取りの結果、必ずしも適切な見守りではなかったことが後日推察されるなど、種々の問題点や市としても反省すべき点が浮かび上がってきた。
「かしの木保育園における事故報告書」P.2 はじめに

保育安全のかたちの解説記事

保育園給食の高温スープを1歳児にこぼさせた火傷事故の要因予測と再発防止策

　愛知県知多市にある保育園で1歳児が大やけどを負うといった事故が発生しました。会見によると「子どもの手の届く範囲にカートを入れたのは落ち度があった。救急車を呼ぶべきだったが、職員の

2018-09-23 17:40

保育体制の空白といった重大な運営管理における事故報告書

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葉山町保育園の転倒して腹部損傷を負った事故と保育所職員の応急手当の課題

　神奈川県三浦郡葉山町の保育園で発生した事故の検証報告書を振り返りながら、子どものケガの調べ方に関する保育者の課題と応急手当をするときに心掛けたいポイントについてお届けします。本件

2019-03-24 03:12

本件事故ではっきりしているのは、２人の担任保育士は被害児童の所在を最終的に確認したのが８月１０日１０時３０分頃であり、それ以降１１時３５分頃までは全く被害児童の所在、動静を含めて２人の保育士は勿論、上尾保育所の保育士らが正確には把握していない