保育施設で起きた重大事故調査および再発防止策に関する検証報告書のリンク先

　「教育・保育施設等における重大事故の再発防止策に関する検討会」（平成27年12月21日最終取りまとめ済み）では保育施設の運営の透明性を高め、重大事故が発生した際には十分な検証を行ない再発防止につなげるための制度について話し合われました。子ども・子育て支援新制度の施行にともない、保育施設側の重大事故に対する責任ある対応が問われています。

教育・保育施設等における重大事故の再発防止策に関する検討会（第3回）
http://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/meeting/kyouiku_hoiku/k_3/index.html

ここでは実際に発生した保育施設における重大事故の（死亡事故や治療に要する期間が30日以上の負傷や疾病を伴うケース）、管轄する各自治体が中心となって検証委員会を開き国に報告を行なった（未だ検証中をふくむ）公表先と、その検証によって課題として挙げられたポイントほか改善点についてまとめます（随時、追記予定）。保育関係者のみなさまは類似事故の再発防止のためにも、自らの保育環境に照らして具体的な安全対策を意識しながらご覧ください。

教育・保育施設等における重大事故の再発防止策について
（中間取りまとめ案）平成２６年１１月１７日
論点１：重大事故の情報の集約のあり方について、どう考えていくか
論点２：集約した情報の分析、フィードバック、公表のあり方について、どう考えていくか
論点３：事故の発生・再発防止のための支援、指導監督のあり方について、どう考えていくか

検討会で提言内容を検討する土台となった重大事故

保育施設における重大事故の検証に関する考察

資料１－A

提言１．
・保育士一人ひとりが事故発生後すぐに記録する様式を定め、それをもとに行政が詳細調査を行い、事故概要をとりまとめる報告様式とするべき
提言２．
・児童虐待の検証制度と同様、国・自治体双方に重大事例の分析の責務を規定すべき。
・あわせて、重大事故の検証に関する役割分担や検証方法を示すガイドラインを策定するべき。
提言３．
・児童虐待の検証制度と同様、自治体の検証結果を国にて収集・分析して公表するべき。
・詳細結果の公表とともに、現場ですぐに使える形式での公表・データベース化をするべき。
提言４．
・平常時は質向上の指導、事故発生時には速やかに事故後の対応にあたるための専門職員を各自治体に配置するべき。

当初、保育所に対する聞き取りでは、適切な見守りの中で発生した出来事として捉えていた本件であるが、ご遺族様による詳細な聞き取りの結果、必ずしも適切な見守りではなかったことが後日推察されるなど、種々の問題点や市としても反省すべき点が浮かび上がってきた。
「かしの木保育園における事故報告書」P.2 はじめに

安全管理から検証まで一貫した保育施設の体制づくりを行なう

　杜撰な事故対応が問われる訴訟の多くで、原告側の「注意義務を怠った」という訴えに対して、被告側は「見守りに努めていた」が「なぜ起きたかは判らない」と返しています。これでは「頑張ったつもりだが、何をしたらいいかが解っていなかった」と言っているようなもので、保育施設の職員に課せられている「危険を予知し、危険を回避する」注意義務（安全配慮義務ともいう）にのっとった説明責任を果たせているということはできないため改善が必要です。

特に本件のような食事に関わる誤嚥（窒息）事故は、何もないところに突然出くわしたかのような事故ではなく、事故防止策が不備だったことで起こるべくして起きた事故だという認識が大切です。単に事故が発生することに注意を向けていたというものではなく、事故発生前後に何ができていて、何ができていなかったのか、それは、なぜ「できていなかった」のか？、そのような客観的な報告ができる保育体制であったなら事故報告は違ったものになることでしょう。

保育の事故発生時の対応のための安全ガイドラインにあった窒息時対応の補足

　平成27年12月の「特定教育・保育施設等における重大事故の再発防止策に関する検討会 最終取りまとめ」以来、3か月間にわたった調査研究事業検討委員会を経て、いよいよ内閣府から保育の

2016-04-06 00:52

白玉団子や川あそびなどリスクが軽視されて起きた事故

本件事故の原因が、本児に原形の白玉団子が提供された点にあることは明らかであるが、この背景には、各職員の職務分担が不明確で、各職員が、「誰かが適切な対応をとる」あるいは「誰かが問題ないと判断したのであろう」と考え、危険性が指摘されなかったという問題がある。

保育士は、多摩川における園外保育の経験がなかったことから、報告の際、園長が提案した水遊び場所の位置関係が確認できなかったものの、園長自身が園外保育当日の芝滑りが終わった頃、現場に赴き、保育士に水遊びの場所を教えることで決着していた。また、園長もＤ保育士に計画全般にわたる詳細な報告を求めなかったために、危険な場所についての安全性の確認はしていなかった

保育体制の空白や時間の切迫が招いた事故

本件事故ではっきりしているのは、２人の担任保育士は被害児童の所在を最終的に確認したのが８月１０日１０時３０分頃であり、それ以降１１時３５分頃までは全く被害児童の所在、動静を含めて２人の保育士は勿論、上尾保育所の保育士らが正確には把握していない

プールあそびの危機管理を大和市幼稚園教諭のプール水死事故から考える

　大和市の学校法人西山学園「大和幼稚園」のプール遊びの水死事故で、業務上過失致死罪に問われた元担任教諭に対して、求刑通り「罰金５０万円の判決」が出ました。この事故が起きたひとつひと

2014-03-29 15:52

本件事故については、映像記録など客観的な証拠がなく、また、関係者の口述からも、男児が何をきっかけに溺れたのかを断定することはできなかった。しかし、男児の溺水が死亡につながった原因として、(1)プール活動中の園児の監視体制に空白が生じたために発見が遅れた

本調査では原因を断定することはできなかったが，いずれにせよ，発見されるまでの一定の間，呼吸停止状態があったことが認められる。またプール活動における監視体制の役割分担が不明確であったため，その瞬間を見ていた者はいなかった。

重大事故とは『重大な結果』を伴う事故のこと

　再発防止のために報告書を読むときは、「よい保育」と「危険な保育」という分類を決して行なわないことが大切です。よい保育を行なえば事故は起きず、危険な保育をするから事故がおきるわけでは決してありません。（保育者による虐待や放置が別です）

全ての保育について事故が起きる可能性はなくならない中で、ヒヤリハットと呼ぶニアミスと、小さな事故と、深刻な結果を招いた重大事故とに分かれます。これらの、結果を招いた事故プロセスを読み解くことが再発防止に向けた報告義務の目的のひとつです。

保育の安全ガイドラインと保育の事故データベースをつかう

平成27年12月の最終取りまとめを踏まえて、保育施設における事故防止と事故発生時の対応の推進に向けた「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」が作成、発表されました。特定教育・保育施設等における事故情報データベースに掲載されつづけている事故事例も参考にしながら、保育の事故対応について技能を高めましょう。

「息子の死を再発防止につなげたい」（※）遺族や保育の事故を検証した関係者の想いに応えるために、あなたの目の前で起こる同種ながら、別の、重大な結果を招く事故に対応できるように、保育関係者がこれらの報告書を読んでいただけることを願っています。

（※）プール事故死した３歳長男「生と死」の意味はどこにある…法廷の両親の思い、「再発防止」の願いは届くか
（2014.12.21　産経ニュース）
こうした現状を、名古屋大学の内田良准教授（教育社会学）は「教育現場の多くの事故は『不可抗力』とされる。そのため、次の事故を起こさないための事実究明と共有が行われていない」と批判。「対策を怠ったから起きた事故がたくさんある」と、事実究明と情報共有の重要性を強調している。それは「息子の死を再発防止につなげたい」と、裁判にかける両親の思いと共通するものだ。