保育の事故検証報告書を読みとく会のご案内。うつぶせ寝放置・プール溺水事故など再発防止にむけて

　保育施設における事故防止と事故発生時の対応の推進に向けた「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」がつくられたおりに、各自治体への重大事故の報告が義務付けられました。その地方自治体の検証委員会から公開される保育事故の検証報告書を集めて、検証報告書を読んで学ぶ会を開催しています。

保育事故の検証報告書を読み解く会ご案内

日程	保育事故の検証報告書を読み解く会
R5年2月19日(日)	20:00～21:00 大震災から子どもを守るとはどういうことか
予定した内容	東日本大震災の発災から12年。津波に襲われ、多くの児童・教職員が犠牲になった大川小学校の検証報告書から東日本大震災をふり返ります。震災後の裁判で何が争われたのか？少しでも犠牲者を減らすために、どのような備えが必要なのかを考察します。 当該資料：大川小学校事故検証報告書
R5年1月14日(土)	21:00～22:00 子どもの行方不明をなくす見守り方
予定した内容	令和4年4月、広島市立保育園において園児の行方がわからなくなり、河川の砂地で発見された事案を通じて、園児が安心・安全に過ごせる保育環境づくりと保育中の見守り方について考察します。 当該資料：広島市立保育園における園児死亡事案の検証等に係る報告書
12月18日（日）	21:00～22:00 保育施設職員の虐待はなぜ起きたのか
予定した内容	2014年6月、保育所職員が児童を園庭に投げ出し頭がい骨陥没骨折の重傷を負った事案を通じて、安心安全が望まれる保育の中でどのようにして保育者の手による虐待が起きたのかについて考察します。 当該資料：京都市認可保育所「春日野園」に対する調査報告書
11月26日（土）	21:00～22:00 首を挟む隙間探し以上に大切なこと
予定した内容	2歳児が複合遊具に首を挟んだ事故においては、柵の危険性や”隙間探し”などの安全確認の必要性が語られましたが、検証報告書を読むかぎり、先にもっと目を向けておくべき事柄があったようです。事故を防ぐ可能性を高めた見守り方について考察します。 当該資料：特定教育・保育施設等重大事故検証報告書
10月21日（金）	21:00～22:00 みんなで見守るはずが、なぜ事故を防げなかったのか
予定した内容	おやつを準備する時間に1歳児がひとり雨水枡に頭を入れて意識不明で搬送される事故が発生。なぜ防げなかったのかを考察します。 当該資料：市内認可保育所での重大事故の検証等に関する報告書
9月 30日（金）	21:00～22:00 給食時間の窒息事故対応をふり返る
予定した内容	大阪市が公開した、１歳児が給食時に窒息死した保育事故について取りまとめた重大事故検証報告書から事故発生時の対応を考察します。 当該資料：大阪市教育・保育施設等における重大事故検証報告書
6月 16日（木）	21:00～22:00 プール活動の監視役の役割をふり返る
予定した内容	プールの溺水事故の報告書から、子どもがプールで溺れた状況をひとつひとつ確認しながら、監視役に望まれる役割と保育体制について考察します。
7月 7日（木）	21:00～22:00 お昼寝の窒息事故と突然死疑い
予定した内容	お昼寝時間にうつぶせ寝による窒息事故や、突然死疑いで子どもが亡くなったとされる事故報告書の事例を読み込みながら、お昼寝時間の望ましい睡眠チェックの行ない方について考察します。

死亡事故等について検証が行なわれることで、再発防止にむけた取り組みが進むことが期待されます。いうまでもなく、すべての保育施設と、職員は実際に類似事故を回避する役割を担っています。園生活における事故リスクはゼロにはなりません。自ら安全に配慮するとともに、事故検証報告書にある提言等と照らしながら、危険性を見落とさず備える必要があります。

杜撰な事故対応が問われた訴訟の多くで、原告側の「注意義務を怠った」という訴えに対して、被告側は「見守りに努めていた」が「なぜ起きたかは判らない」と返しています。これでは「頑張ったつもりだが、何をしたらいいかが解っていなかった」と言っているようなもの。事故が発生してから、「やっていたつもりになっていた」と気づかされることがないように、事故検証報告書を読むことで、客観的にふり返って保育を改善する機会にしていきましょう。

事故防止のガイドラインと保育の事故データベースで補足

　保育の安全対策には、ガイドラインなどで求められる保育体制の水準を維持するためのセーフティマネジメントと、子どもの発達や発育に合わせて、想定される危険性に備えるリスクマネジメントを必要とします。自らの保育を振り返る視点に立って、その事故を招いたプロセスを読み解き参考にすることが大切です。数多くある事故報告書も参考にしていきましょう。

保育の事故防止ガイドラインと事故情報データベース

1. 教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン
   https://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/outline/index.html#guidelines
2. 特定教育・保育施設等における事故情報データベース
   https://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/outline/index.html#database

「プール事故死した３歳長男「生と死」の意味はどこにある…法廷の両親の思い、「再発防止」の願いは届くか」（※）
こうした現状を、名古屋大学の内田良准教授（教育社会学）は「教育現場の多くの事故は『不可抗力』とされる。そのため、次の事故を起こさないための事実究明と共有が行われていない」と批判。「対策を怠ったから起きた事故がたくさんある」と、事実究明と情報共有の重要性を強調している。それは「息子の死を再発防止につなげたい」と、裁判にかける両親の思いと共通するものだ。

（2014.12.21　産経ニュース）

「息子の死を再発防止につなげたい」（※）遺族や保育の事故を検証した関係者の想いに応えるために、あなたの目の前で起こる同種ながら、別の、重大な結果を招く事故に対応できるように、保育関係者がこれらの報告書を読んでいただけることを願っています。

プール活動や川遊びなど水あそび関連事故の検証報告書

本件事故については、映像記録など客観的な証拠がなく、また、関係者の口述からも、男児が何をきっかけに溺れたのかを断定することはできなかった。しかし、男児の溺水が死亡につながった原因として、(1)プール活動中の園児の監視体制に空白が生じたために発見が遅れた

・国のガイドラインに示されている「監視を行う者とプール指導等を行う者を分けて配置し、また、役割分担を明確にする。」ことについては、保育士の配置基準を満たしていることで足りるものと、誤った解釈、判断をしていた。
・監視者と指導者の２人で対応する役割分担の認識が不十分で、少なくとも事故が起きたとき、監視者は、プールの監視に専念していなかった。

保育士は、多摩川における園外保育の経験がなかったことから、報告の際、園長が提案した水遊び場所の位置関係が確認できなかったものの、園長自身が園外保育当日の芝滑りが終わった頃、現場に赴き、保育士に水遊びの場所を教えることで決着していた。また、園長もＤ保育士に計画全般にわたる詳細な報告を求めなかったために、危険な場所についての安全性の確認はしていなかった

本調査では原因を断定することはできなかったが，いずれにせよ，発見されるまでの一定の間，呼吸停止状態があったことが認められる。またプール活動における監視体制の役割分担が不明確であったため，その瞬間を見ていた者はいなかった。

京都市認可保育所「せいしん幼児園」に対する調査報告書

うつぶせ寝による窒息ほか午睡関連の事故報告書

・ 有資格者の不足等で保育における知識や技術などの専門性及び保育や雇用管理等の記録整備などが不十分な中で、古くから当該園を運営してきた園長の経験を頼りに運営
・ 都はこうした園運営に対して、改善指導を行うものの、指導監督基準に適合しない指摘事項が多岐にわたるなど、改善指導が長期化。日常的な運営指導や助言も不足

本件では、保護者は12時20分から45分には「ぐったりしていて、一見明白にチアノーゼの症状が出て顔色が紫色に変色し、目もうつろであった」と重篤な症状が見られたと主張しているのに対し、当該施設はそのようなことはなかったとしており、双方の主張が異なっていることから、本検証委員会ではこの点について検証することができなかった

事故当日の A 君の寝かしつけ方については、子どもに安心感を与えるためという理由で、バスタオルを丸めて抱き枕のようにして抱かせて寝かしつけていたとのことである。また、特別指導検査時の記録に、「タオルに頬が付いていた」と記載されている。

心臓マッサージの開始時間は、119 番通報以降のどのタイミングで始められたのかは不明である。また、午睡チェック表をまとめて記入した時間は、119 番通報後、救急隊到着前とのことだが、正確な時間は不明である。本児に関する事故当日の午睡チェックの記載は、その都度チェックしたものではなく、119 番通報後、保育士の指示で、保育従事者が事後的にまとめて記載したもの

白玉団子による気道閉そくなど食事時間関連の事故報告書

口の端にたまっていたりんごを中央に持ってきて、ハンバーグを口に入れた。りんごとハンバーグを口に入れたときにぐずって泣き始め、体をのけぞらせるようにして嫌がる素振りをした直後に咳き込み詰まらせた。

大阪市教育・保育施設等における重大事故検証報告書

事故発生時、保育士Ａは，当該児童を寝かせようと思い，当該児童の両脇に手を入れてゆっくりと抱き上げたところ，当該児童が一瞬ワッと泣き，ヒュッという呼吸音がして，泣き声が途中で止まった

福山市立保育所で発生した保育中の事故の検証等に関する報告書

本件事故の原因が、本児に原形の白玉団子が提供された点にあることは明らかであるが、この背景には、各職員の職務分担が不明確で、各職員が、「誰かが適切な対応をとる」あるいは「誰かが問題ないと判断したのであろう」と考え、危険性が指摘されなかったという問題がある。

当初、保育所に対する聞き取りでは、適切な見守りの中で発生した出来事として捉えていた本件であるが、ご遺族様による詳細な聞き取りの結果、必ずしも適切な見守りではなかったことが後日推察されるなど、種々の問題点や市としても反省すべき点が浮かび上がってきた。
「かしの木保育園における事故報告書」P.2 はじめに

保育体制の不備や職員の虐待など運営管理が問われる事故報告書

本件事故ではっきりしているのは、２人の担任保育士は被害児童の所在を最終的に確認したのが８月１０日１０時３０分頃であり、それ以降１１時３５分頃までは全く被害児童の所在、動静を含めて２人の保育士は勿論、上尾保育所の保育士らが正確には把握していない

本児が熱いスープを浴びることとなった原因の一つとして、事故当日は、誕生会行事があり食数が増えたこと等の理由から、通常より給食完成時間が延びたことが挙げられる。その結果、適温に冷ますための十分な時間を確保することができず、保育室へ搬入した際のスープの温度は７０度程度あった。

保育所としては、園児に通らないように指導していたということであるが、保育室の廊下とつながっており、園児が入る可能性のある廊下に障害物となるサッカーゴールが置かれていたことに課題がある

Ａ用務員による当該児の「投げ出し行為」及びその後の不適切な対応

児童福祉施設の設備及び運営に関する基準（厚生労働省令）違反
『（懲戒に係る権限の濫用禁止）第九条の三 児童福祉施設の長は、入所中の児童等（法第三十三条の七 に規定する児童等をいう。以下この条において同じ。）に対し法第四十七条第一項 本文の規定により親権を行う場合であつて懲戒するとき又は同条第三項 の規定により懲戒に関しその児童等の福祉のために必要な措置を採るときは、身体的苦痛を与え、人格を辱める等その権限を濫用してはならない』

どのような形状で納品され、組み立て作業がどのように行われたか等の詳細は確認できる資料が残っていない。梯子部分の高さが変えられる構造となっており、遊具安全点検報告書によると梯子部分は、（中略）しかし、どのような理由で梯子の傾斜を変更したのかは不明

善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会報告書

０歳児クラスの担任３名は，当該児の所在確認を十分に行っていない。また，１４時４０分頃に保育士Ａが，園庭の井戸ポンプにつかまり立ちをしている当該児の姿を確認していたにもかかわらず，当該児のそばについておらず，声掛け等の対応も行っていない。

市内認可保育所での重大事故の検証等に関する報告書

遊具の危険箇所を再認識する必要がある。またハザードレベルが高くなくても、周囲の障害物や構造上死角が生じることで危険箇所となることがあるため、どのような死角が生じるかを認識しながら見守り等の対応をすること。

特定教育・保育施設等重大事故検証報告書

以上、計 １８点の保育事故の検証報告書也

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