重大な保育事故が発生したとき、地方自治体の検証委員会から公開される保育事故の検証報告書を集めました。検証報告書を読んで学ぶ会も開催しています。ぜひご参加ください。

保育事故の検証報告書を読み解く会ご案内
日程保育事故の検証報告書を読み解く会
6月 16日(木)21:00~22:00 プール活動の監視役の役割をふり返る
予定した内容プールの溺水事故の報告書から、子どもがプールで溺れた状況をひとつひとつ確認しながら、監視役に望まれる役割と保育体制について考察します。
7月 7日(木)21:00~22:00 お昼寝の窒息事故と突然死疑い
予定した内容お昼寝時間にうつぶせ寝による窒息事故や、突然死疑いで子どもが亡くなったとされる事故報告書の事例を読み込みながら、お昼寝時間の望ましい睡眠チェックの行ない方について考察します。
3月 10日(木)19:00~20:00 事故報告から緊急時対応をふり返る
予定した内容子どもの命が失われた事故の報告書から、保育園から子どもが救急搬送されるまでの対応の適切さや職員の役割を考察します。
3月 24日(木)19:00~20:00 園児が遊具に首を挟む事故比較
予定した内容雲梯やジム型遊具で子どもが首を挟んだ事故の経過や背景について、事故報告書の内容から比較しながら安全対策について考察します。

死亡事故等について検証が行なわれることで、再発防止にむけた取り組みが進むことが期待されます。いうまでもなく、すべての保育施設と、職員は実際に類似事故を回避する役割を担っています。園生活における事故リスクはゼロにはなりません。自ら安全に配慮するとともに、事故検証報告書にある提言等と照らしながら、危険性を見落とさず備える必要があります。

杜撰な事故対応が問われた訴訟の多くで、原告側の「注意義務を怠った」という訴えに対して、被告側は「見守りに努めていた」が「なぜ起きたかは判らない」と返しています。これでは「頑張ったつもりだが、何をしたらいいかが解っていなかった」と言っているようなもの。事故が発生してから、「やっていたつもりになっていた」と気づかされることがないように、事故検証報告書を読むことで、客観的にふり返って保育を改善する機会にしていきましょう。

目次
  1. 事故防止のガイドラインと保育の事故データベースで補足
    1. 保育の事故防止ガイドラインと事故情報データベース
  2. プール活動や川遊びなど水あそび関連事故の検証報告書
    1. 消費者安全法第 23条第 1項に基づく事故等原因調査報告書(消費者庁Webサイト)
    2. 特定教育・保育施設等重大事故検証報告書(埼玉県さいたま市)
    3. 新町保育園園外保育事故調査委員会報告書(世田谷区)
    4. 京都市認可保育所「せいしん幼児園」に対する調査報告書(京都市Webサイト)
  3. うつぶせ寝による窒息ほか午睡関連の事故報告書
    1. 東京都教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的検証委員会報告書(東京都)
    2. 山口市保育施設等事故検証委員会報告書(山口市)
    3. 認可保育施設における午睡中の死亡事例に関する検証報告書(東京都)
    4. 大阪市たんぽぽの国保育事故調査報告書(大阪市)
  4. 白玉団子による気道閉そくなど食事時間関連の事故報告書
    1. 福山市立保育所で発生した保育中の事故の検証等に関する報告書(広島県福山市)
    2. はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会事故調査報告書(栃木市Webサイト)
    3. かしの木保育園における事故報告書(内閣府Webサイト)
  5. 保育体制の不備や職員の虐待など運営管理が問われる事故報告書
    1. 上尾保育所事故調査委員会報告書(上尾市Webサイト)
    2. 京都市認可保育所「春日野園」に対する調査報告書(京都市)
    3. 善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会報告書(香川県善通寺市)

事故防止のガイドラインと保育の事故データベースで補足

 保育の安全対策には、ガイドラインなどで求められる保育体制の水準を維持するためのセーフティマネジメントと、子どもの発達や発育に合わせて、想定される危険性に備えるリスクマネジメントを必要とします。自らの保育を振り返る視点に立って、その事故を招いたプロセスを読み解き参考にすることが大切です。数多くある事故報告書も参考にしていきましょう。

保育施設における事故防止と事故発生時の対応の推進に向けた「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」がつくられたおりに、各自治体への重大事故の報告が義務付けられました。特定教育・保育施設等における事故情報データベースに掲載されつづけている事故事例を参考にしながら、保育の事故対応について技能を高めましょう。

保育の事故防止ガイドラインと事故情報データベース

  1. 教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン
    https://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/outline/index.html#guidelines
  2. 特定教育・保育施設等における事故情報データベース
    https://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/outline/index.html#database

「プール事故死した3歳長男「生と死」の意味はどこにある…法廷の両親の思い、「再発防止」の願いは届くか」(※)
こうした現状を、名古屋大学の内田良准教授(教育社会学)は「教育現場の多くの事故は『不可抗力』とされる。そのため、次の事故を起こさないための事実究明と共有が行われていない」と批判。「対策を怠ったから起きた事故がたくさんある」と、事実究明と情報共有の重要性を強調している。それは「息子の死を再発防止につなげたい」と、裁判にかける両親の思いと共通するものだ。

(2014.12.21 産経ニュース)

「息子の死を再発防止につなげたい」(※)遺族や保育の事故を検証した関係者の想いに応えるために、あなたの目の前で起こる同種ながら、別の、重大な結果を招く事故に対応できるように、保育関係者がこれらの報告書を読んでいただけることを願っています。

プール活動や川遊びなど水あそび関連事故の検証報告書

保育安全のかたちの解説記事あり

消費者安全法第 23条第 1項に基づく事故等原因調査報告書(消費者庁Webサイト)

※ 保育のプール活動で、監視役の設置が義務付けられたはじまりの事故
– 平成23年7月11日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故 –
https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/report/report_003/

解説記事
平成23年7月11日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の独自解説

本件事故については、映像記録など客観的な証拠がなく、また、関係者の口述からも、男児が何をきっかけに溺れたのかを断定することはできなかった。しかし、男児の溺水が死亡につながった原因として、(1)プール活動中の園児の監視体制に空白が生じたために発見が遅れた

保育安全のかたちの解説記事あり

特定教育・保育施設等重大事故検証報告書(埼玉県さいたま市)

– 平成29年8月に本市緑区内私立認可保育所のプールにおいて発生した事故 –
https://www.city.saitama.jp/006/008/002/012/004/010/p056599.html

解説記事
平成29年8月に本市緑区内私立認可保育所のプールにおいて発生した事故の独自解説

・国のガイドラインに示されている「監視を行う者とプール指導等を行う者を分けて配置し、また、役割分担を明確にする。」ことについては、保育士の配置基準を満たしていることで足りるものと、誤った解釈、判断をしていた。
・監視者と指導者の2人で対応する役割分担の認識が不十分で、少なくとも事故が起きたとき、監視者は、プールの監視に専念していなかった。

川あそび関連事故

新町保育園園外保育事故調査委員会報告書(世田谷区)

– 平成16年11月17日、園外保育活動で多摩川に転落し死亡した事故 –
http://www.city.setagaya.lg.jp/kurashi/103/128/453/d00005883.html
https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/002/006/d00005883.html

保育士は、多摩川における園外保育の経験がなかったことから、報告の際、園長が提案した水遊び場所の位置関係が確認できなかったものの、園長自身が園外保育当日の芝滑りが終わった頃、現場に赴き、保育士に水遊びの場所を教えることで決着していた。また、園長もD保育士に計画全般にわたる詳細な報告を求めなかったために、危険な場所についての安全性の確認はしていなかった

プールあそび関連事故

京都市認可保育所「せいしん幼児園」に対する調査報告書(京都市Webサイト)

– 平成26年7月30日に園屋上に設置されたプールにおいて発生した事故 –
http://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000173990.html
https://www.city.kyoto.lg.jp/hagukumi/page/0000173990.html

本調査では原因を断定することはできなかったが,いずれにせよ,発見されるまでの一定の間,呼吸停止状態があったことが認められる。またプール活動における監視体制の役割分担が不明確であったため,その瞬間を見ていた者はいなかった。

京都市認可保育所「せいしん幼児園」に対する調査報告書

うつぶせ寝による窒息ほか午睡関連の事故報告書

うつぶせ寝放置事故

東京都教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的検証委員会報告書(東京都)

– 平成28年3月に24時間運営のベビーホテル(認可外保育施設)で発生した事案 –
https://www.metro.tokyo.lg.jp/tosei/hodohappyo/press/2018/03/28/12.html

・ 有資格者の不足等で保育における知識や技術などの専門性及び保育や雇用管理等の記録整備などが不十分な中で、古くから当該園を運営してきた園長の経験を頼りに運営
・ 都はこうした園運営に対して、改善指導を行うものの、指導監督基準に適合しない指摘事項が多岐にわたるなど、改善指導が長期化。日常的な運営指導や助言も不足

うつぶせ寝放置事故

山口市保育施設等事故検証委員会報告書(山口市)

– 平成25年12月に山口市内認可保育園で発生した死亡事故 –
https://www.city.yamaguchi.lg.jp/soshiki/58/37628.html

本件では、保護者は12時20分から45分には「ぐったりしていて、一見明白にチアノーゼの症状が出て顔色が紫色に変色し、目もうつろであった」と重篤な症状が見られたと主張しているのに対し、当該施設はそのようなことはなかったとしており、双方の主張が異なっていることから、本検証委員会ではこの点について検証することができなかった

うつぶせ寝放置事故

認可保育施設における午睡中の死亡事例に関する検証報告書(東京都)

– 平成28年9月 板橋区内認可保育施設において午睡中に発生した死亡事故 –
http://www.city.itabashi.tokyo.jp/c_kurashi/091/091700.html
https://www.city.itabashi.tokyo.jp/kosodate/shisetsu/hogosha/1004723.html

事故当日の A 君の寝かしつけ方については、子どもに安心感を与えるためという理由で、バスタオルを丸めて抱き枕のようにして抱かせて寝かしつけていたとのことである。また、特別指導検査時の記録に、「タオルに頬が付いていた」と記載されている。

うつぶせ寝放置事故

大阪市たんぽぽの国保育事故調査報告書(大阪市)

– 平成 28年4月、大阪市内の認可外保育施設でうつぶせ寝により死亡 –
https://www.city.osaka.lg.jp/kodomo/page/0000364024.html

心臓マッサージの開始時間は、119 番通報以降のどのタイミングで始められたのかは不明である。また、午睡チェック表をまとめて記入した時間は、119 番通報後、救急隊到着前とのことだが、正確な時間は不明である。本児に関する事故当日の午睡チェックの記載は、その都度チェックしたものではなく、119 番通報後、保育士の指示で、保育従事者が事後的にまとめて記載したもの

白玉団子による気道閉そくなど食事時間関連の事故報告書

給食関連の窒息事故

福山市立保育所で発生した保育中の事故の検証等に関する報告書(広島県福山市)

– 2018年10月 福山市立保育所で給食中に発生した窒息事故 –
http://www.city.fukuyama.hiroshima.jp/soshiki/jidobushomu/146884.html
https://www.city.fukuyama.hiroshima.jp/soshiki/hoikushisetsu/146884.html

事故発生時、保育士Aは,当該児童を寝かせようと思い,当該児童の両脇に手を入れてゆっくりと抱き上げたところ,当該児童が一瞬ワッと泣き,ヒュッという呼吸音がして,泣き声が途中で止まった

福山市立保育所で発生した保育中の事故の検証等に関する報告書
お月見団子の窒息事故

はこのもり保育園誤嚥事故調査委員会事故調査報告書(栃木市Webサイト)

– 平成24年7月 栃木市はこのもり保育園で白玉団子をのどに詰まらせた事故 –
https://www.city.tochigi.lg.jp/site/kosodatekyouiku/309.html

本件事故の原因が、本児に原形の白玉団子が提供された点にあることは明らかであるが、この背景には、各職員の職務分担が不明確で、各職員が、「誰かが適切な対応をとる」あるいは「誰かが問題ないと判断したのであろう」と考え、危険性が指摘されなかったという問題がある。

おやつ関連の窒息事故

かしの木保育園における事故報告書(内閣府Webサイト)

教育・保育施設等における重大事故の再発防止策に関する検討会(第2回)
碧南市「保育事故」第三者委員会報告書ほか
https://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/meeting/kyouiku_hoiku/k_2/

保育施設における重大事故の検証に関する考察

提言1.

  • 保育士一人ひとりが事故発生後すぐに記録する様式を定め、それをもとに行政が詳細調査を行い、事故概要をとりまとめる報告様式とするべき

提言2.

  • 児童虐待の検証制度と同様、国・自治体双方に重大事例の分析の責務を規定すべき。
  • あわせて、重大事故の検証に関する役割分担や検証方法を示すガイドラインを策定するべき。

提言3.

  • 児童虐待の検証制度と同様、自治体の検証結果を国にて収集・分析して公表するべき。
  • 詳細結果の公表とともに、現場ですぐに使える形式での公表・データベース化をするべき。

提言4.

  • 平常時は質向上の指導、事故発生時には速やかに事故後の対応にあたるための専門職員を各自治体に配置するべき。

当初、保育所に対する聞き取りでは、適切な見守りの中で発生した出来事として捉えていた本件であるが、ご遺族様による詳細な聞き取りの結果、必ずしも適切な見守りではなかったことが後日推察されるなど、種々の問題点や市としても反省すべき点が浮かび上がってきた。
「かしの木保育園における事故報告書」P.2 はじめに

保育安全のかたちの解説記事あり
  • 南粕谷保育園やけど事故検証委員会報告書(愛知県知多市)
    – 2018年7月、南粕谷保育園において給食のスープをかぶりやけどを負った事故 –
    https://www.city.chita.lg.jp/docs/2018081000015/
解説記事
南粕谷保育園において給食のスープをかぶりやけどを負った事故の独自解説

本児が熱いスープを浴びることとなった原因の一つとして、事故当日は、誕生会行事があり食数が増えたこと等の理由から、通常より給食完成時間が延びたことが挙げられる。その結果、適温に冷ますための十分な時間を確保することができず、保育室へ搬入した際のスープの温度は70度程度あった。

保育体制の不備や職員の虐待など運営管理が問われる事故報告書

保育安全のかたちの解説記事あり
解説記事
園庭で転倒した児童が帰宅後に死亡した事故の独自解説

保育所としては、園児に通らないように指導していたということであるが、保育室の廊下とつながっており、園児が入る可能性のある廊下に障害物となるサッカーゴールが置かれていたことに課題がある

保育室内の熱中症死事故

上尾保育所事故調査委員会報告書(上尾市Webサイト)

– 2005年8月 上尾市立上尾保育所における保育中の熱中症による死亡事故 –
https://www.city.ageo.lg.jp/page/24-jikochousahoukoku.html

死を招いた保育―ルポルタージュ上尾保育所事件の真相

死を招いた保育―ルポルタージュ上尾保育所事件の真相

猪熊 弘子
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本件事故ではっきりしているのは、2人の担任保育士は被害児童の所在を最終的に確認したのが8月10日10時30分頃であり、それ以降11時35分頃までは全く被害児童の所在、動静を含めて2人の保育士は勿論、上尾保育所の保育士らが正確には把握していない

保育施設職員の虐待事件

京都市認可保育所「春日野園」に対する調査報告書(京都市)

– 2014年6月 保育所職員が児童を園庭に投げ出し頭がい骨陥没骨折の重傷を負った事案 –
https://www.city.kyoto.lg.jp/hagukumi/page/0000170416.html

A用務員による当該児の「投げ出し行為」及びその後の不適切な対応

児童福祉施設の設備及び運営に関する基準(厚生労働省令)違反
『(懲戒に係る権限の濫用禁止)第九条の三 児童福祉施設の長は、入所中の児童等(法第三十三条の七 に規定する児童等をいう。以下この条において同じ。)に対し法第四十七条第一項 本文の規定により親権を行う場合であつて懲戒するとき又は同条第三項 の規定により懲戒に関しその児童等の福祉のために必要な措置を採るときは、身体的苦痛を与え、人格を辱める等その権限を濫用してはならない』

園庭遊具の窒息事故

善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会報告書(香川県善通寺市)

– 2017年4月 善通寺市内認可保育施設で木製のうんていに首がはさまっての死亡事故 –
https://www.city.zentsuji.kagawa.jp/site/kosodatehotcom/kensyoiinkai.html

どのような形状で納品され、組み立て作業がどのように行われたか等の詳細は確認できる資料が残っていない。梯子部分の高さが変えられる構造となっており、遊具安全点検報告書によると梯子部分は、(中略)しかし、どのような理由で梯子の傾斜を変更したのかは不明

善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会報告書

以上、計 16点の保育事故の検証報告書也